第1章
講一個差一點讓我這個老醫生「翻船」的病例。
那天晚上，急診接診了一位男大學生。
他是因為劇烈胸痛由寢室裡的同學送過來的。
急診接診的醫生是我師兄。
師兄見是劇烈胸痛的患者，絲毫不敢怠慢。
胸痛是最兇險的症狀，也是急診最棘手的病症之一。
比如引起胸痛的心肌梗死和主動動脈夾層分分鍾就可能奪去患者生命。
況且還是這麼年輕的大學生。師兄高度戒備，立即將患者納入急診胸痛中心的綠色通道。
在急診內科，病人立馬就被抬上了平車，鼻子上吸上了氧氣，胳膊上綁上了血壓計的袖帶，胸脯上被貼滿了監護儀的電極片。師兄指揮著護士和患者的同學推著平車匆匆趕往急診監護室。
病人顯然被這陣仗嚇壞了。
「醫生，沒有這麼嚴重吧，隻要給我打一針止痛針就可以啦，我可以下來自己走的。」他掙扎著想要起來。
「止痛針是隨便可以打的麼？快躺下！快躺下！」護士將剛剛探身起來的患者又生生地按了下去。
我趕到急診監護室的時候，師兄同時請的呼吸科和骨科的會診專家也早早到了。
他把患者的病情給我們做了簡要介紹。
患者叫沈劍，平時身體很強壯，是校足球隊的隊員，從小到大從未進過醫院。
發病的那天，因為女朋友感冒了，他在餐館裡點了份母雞湯準備給她送過去。
Advertisement
女朋友的宿舍在學校的另一邊，為了雞湯能盡快送到女朋友手裡，他蹬了一部共享單車。
在一個拐彎的地方，因為速度過快，避讓迎面過來的汽車，他連人帶車摔倒了。
當時確實摔得不輕，雙側膝蓋摔破了皮，腫了一大塊，連臀部都摔腫了。
對於經常在足球場上高強度碰撞的沈劍來說，這點傷顯然算不了什麼。
爬起來後，他還連連嘆息可惜那些灑了一地的雞湯。
到了女朋友宿舍，沈劍在破皮的地方胡亂塗了些絡合碘消毒，腫的地方又用紅花油揉了幾下，也沒當回事。
晚上回去後，沈劍忽然出現左側胸部疼痛，如針扎般扯到後背，連翻身都困難，晝夜難安。
他以為是摔傷所致，可他自己也記不起是不是單車把手碰到了左胸部。
但在胸壁上仔細查找，又沒有發現任何的傷痕。
沈劍於是在疼痛的地方塗了些紅花油，希望可以緩解疼痛。
睡了一晚，疼痛並沒有完全緩解。
第二天早上，他痛到實在受不了了。
又怕到大醫院要花很多錢，就到了學校周邊的一個診所看病。
診所醫生仔細檢查了疼痛的地方，並沒有發現明顯的傷口和淤青，說是要排除心髒的問題。
立即給沈劍做了心電圖，沒有發現任何問題。
由於診所是中醫診所，醫生提出來沈劍的疼痛用中醫來解釋應該是「岔氣」或「寒氣」所致。
醫生建議其通過按摩和刮痧來通絡止痛。
沈劍提出質疑說，如果說是經絡不通，那為什麼用了紅花油通經活絡，疼痛沒有任何減輕呢？
診所醫生說，那是因為手法和力度不夠。
沈劍見診所的醫生說得有道理，就同意了中醫的按摩和刮痧方案。
就這樣，他在中醫診所足足待了有一個多小時。
治療完畢，醫生告訴沈劍，他被刮過痧的背部整個都變為了紫黑色，這是典型的血瘀證。
沈劍當時確實明顯好轉，心想，這下總算對上了症。
沒想到到了晚上，疼痛反而較前加劇了，痛起來的時候，肋間仿佛有數根針在扎。
沈劍的痛苦呻吟聲和腳踢床板的聲音震驚了所有的舍友，大家趕緊七手八腳地扶了沈劍起床，送到了我們醫院急診。
我們提出去病床前看看沈劍的情況。
師兄帶我們來到沈劍的病床前。
沈劍雖然因劇烈疼痛皺著眉頭，但並有呼吸急促，心髒聽診沒聽到明顯雜音，肺部也沒聽到啰音。
心電監護儀上顯示隻有偶發早搏，並沒有明顯看到有心肌缺血表現，血壓也非常正常，沒有明顯升高或降低。
憑直覺，我覺得沈劍不太像心髒的問題。
「心肌酶和肌鈣蛋白做了沒？」我問師兄。
胸痛最需要爭分奪秒搶救的疾病之一是心肌梗死。
所謂的心肌梗死就是供應心髒血液的冠狀動脈堵塞了，如果及時發現，可以用介入的方法裝支架開通血管就可以挽回生命。
因此，盡早發現和診斷心肌梗死是關鍵，這兩個指標隻需要抽血檢測，對於早期診斷心肌梗死非常重要。
師兄不愧是久經沙場的老醫生。
他告訴我們，不僅已經抽了血，而且已經完成了肺部增強 CT，胸部骨骼的掃描和三維重建，包括診斷主動脈夾層的核磁共振檢查均已完成。
師兄說檢查結果很快會出來，應該很快就會知道這個患者的去向，也就是這個患者應該收到哪個科室住院。
他請我們先到急診辦公室邊休息邊等結果。
晚上的急診忙成了一鍋粥，師兄沒有過多的寒暄就出去忙去了。
我和呼吸科及骨科的會診專家討論起沈劍的病情。
骨科和呼吸科專家都認為沈劍的胸痛與自己的學科不相關。
笑著說這個病人肯定是我的啦，他們甚至都做好了起身打道回府的準備。
沒多久，師兄拿著 CT 和核磁的片子匆匆地進了辦公室。
「怎麼樣，查出來什麼沒有？」我問。
師兄沒有回答，把檢查的膠片插入閱片燈下。
我們以為有了重大發現，連忙將腦袋湊過去。
「我就知道沒我的事，我回去睡覺了。」骨科醫生隻掃了兩眼片子，就很快得出了結論。
「我也要走了，患者肺部好得很。」
骨科醫生和呼吸科醫生匆忙寫好會診記錄，先後離開了。
我仔細看了下閱片燈下的影像資料，確實沒有發現骨頭骨折和肺部損傷的徵像，核磁檢查也可以排除主動脈夾層。
我又在電腦裡查詢了沈劍的急抽血結果，心肌酶和肌鈣蛋白均正常，初步排除了心肌梗塞。
這說明沈劍的病應該與我們心內科也沒啥關系。
在這個患者身上似乎沒有發現任何疾病的蛛絲馬跡，他不會是裝病吧。
可他裝病的動機會是什麼呢？
而且要裝得疼痛如此劇烈！
「師弟，這個患者還是收到你們科去吧！」師兄可憐巴巴地望著我。
「心電圖、肌鈣蛋白包括主動脈核磁都沒發現問題，不像是心血管問題。」我搖搖頭對師弟說。
「你看，我們這裡患者都擠得水泄不通，我到現在都忙得還沒有扒上一口飯，況且學生都不富裕，一直呆在急診 ICU 也不太合適......」
師兄絮絮叨叨，使上了死纏硬磨的戰術。
「師兄，患者有沒有可能是裝病，專門過來騙醫生注射止痛藥物的。」
這種情況在急診科特別多見，我表達了自己的疑問。
「不是沒有這種可能性，但寧可錯殺三千，也不放過一百，要真是大病沒檢查出來讓這麼年輕的生命流逝，你我都會內疚一輩子的。」師兄動容地說。
師兄如此锲而不舍，我也終於妥協。
沈劍被收到心內科繼續進行診治。
晚上值班的醫生是輪轉到我們科不久的規培生，他顯然對沈劍的病症有些緊張和害怕。
尤其沈劍因為疼痛，表現出非常痛苦的表情。
開始在急診 ICU，因為不允許外人探視和陪護，所以沈劍的女朋友見不到沈劍的情況，表現得也相對平靜。
現在看到自己男朋友難受的狀況，情緒逐漸變得非常激動。
「你們醫生還有沒有醫德，病人都痛成這樣了，進你們醫院隻有 1 個小時就花了幾千元，還沒看到一點有用的治療。」她對著和她差不多大的規培醫生吼道。
規培醫生小心翼翼地給她解釋，告訴她急診花的錢最後可以到住院費用裡報銷，現在病因不明，不能盲目用藥治療。
沈劍女朋友仍然不依不饒，規培醫生已經滿頭大汗，隻好向我求救。
「老師，我想給他用點止痛藥，可不可以？」
規培醫生可憐兮兮地望著我，等著我下指令。
也難怪規培醫生會糾結到底使不使用止痛藥。
因為老師們一直教的原則是：疼痛原因沒有找到前，一般不用止痛藥。
如果強行使用止痛藥，會掩蓋病情，不適宜觀察患者的病情變化。
「可以給他適量使用止痛藥！」我肯定了規培醫生的想法。
我想，即算沈劍是因為吸毒或其他原因騙取注射止痛針也無妨。
因為現在用的是最普通的止痛藥。
要是他裝病也遲早會露出馬腳。
得到我的肯定，規培醫生很高興地到辦公室開醫囑去了。
沈劍的女朋友也滿懷期待地推著沈劍進入了病房。
打完止痛針，沈劍的胸背部疼痛總算得到了緩解。
看著沈劍在止痛藥的作用下安靜的入睡，大家都松了口氣。
「老師，您為什麼敢跟沈劍使用止痛藥，就不怕掩蓋病情嗎？」規培生趁著難得的空闲問我。
我特別喜歡這種勤學好問的規培醫生，於是給他詳細解答了他的疑惑。
我告訴他，沈劍雖然痛得厲害，但他的生命體徵非常平穩。
況且他的生化結果、心電圖、CT 和核磁都不支持比較嚴重的疾病，所以可以放心大膽地使用一般止痛藥，隻是要注意動態觀察病情的變化。
見他還有疑惑，我又問了他一個問題。
「如果車禍忽然送了一批病人過來，現在隻有你一個人值班，患者中有痛得大喊大叫的，有一聲不吭的，你會先處理哪個患者？」
規培醫生說他會先處理喊得最厲害的，因為痛得最厲害，有可能就是受傷最嚴重的。
「正相反。」
我笑著告訴他，正確答案應該是先處理一聲不吭的患者。
因為這些患者往往受傷最嚴重，可能都虛弱得沒力氣喊叫，甚至已經休克失去了生命體徵，必須緊急處理。
沈劍的情況和這個問題有些類似，他已經痛了幾天了，但生命體徵非常平穩，中氣十足，也沒有任何其他的不適和伴隨症狀。
所以推測，大概率不會是什麼大病。
「那他會不會是假的疼痛，比如吸毒後毒癮發作，來醫院騙止痛針的。」規培醫生忽然對我說。
我心裡想，年輕人的思維還真是活躍，連這種極少發生的情況都能想得到。
我贊許地點了點頭。
